Se você está pensando em contratar um plano com coparticipação ou já tem um e começou a se perguntar sobre como ele funciona em casos mais sérios, como a necessidade de uma cirurgia, este artigo é para você.
A principal dúvida que surge é: esse tipo de plano cobre, sim, procedimentos cirúrgicos? A resposta é simples e direta: sim, cobre! No entanto, existe um detalhe muito importante que você precisa entender para não ter surpresas na hora de usar: a própria coparticipação.
Vamos explicar tudo de um jeito bem fácil, como se estivéssemos conversando com alguém de 10 anos, para que não reste nenhuma dúvida.
Entendendo Plano com Coparticipação: O que é?
Imagine que ter um plano de saúde é como ter uma assinatura de um clube, onde você paga uma mensalidade todo mês para poder usar a piscina (consultas), a quadra (exames) e até o salão de festas (internações e cirurgias).
A diferença entre os tipos de planos está no modo de pagar. Em um plano “normal” (sem coparticipação), você paga uma mensalidade mais alta, mas quase todos os serviços já estão incluídos nesse valor. No entanto, no modelo de plano de saude com coparticipação, a mensalidade é mais baixa. Por outro lado, toda vez que você usa a piscina (faz uma consulta), a quadra (faz um exame) ou usa o salão de festas (faz uma cirurgia ou se interna), você paga uma pequena taxa extra. Essa taxa extra é a coparticipação.
É como se o clube dissesse: “Eu te dou um desconto na mensalidade, mas quando você usar algo, você me ajuda a pagar um pouquinho daquele serviço.”
A Cobertura de Cirurgias no Plano com Coparticipação
A primeira coisa que você precisa saber é que a cobertura obrigatória do seu plano de saúde é determinada por uma agência do governo chamada ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Essa agência tem uma lista de procedimentos, exames e tratamentos que todos os planos de saúde no Brasil devem cobrir, desde que tenham a cobertura hospitalar.
Portanto, se o seu plano é do tipo que inclui internação (o que é necessário para a maioria das cirurgias), ele é obrigado a cobrir as cirurgias que estão nessa lista da ANS. O fato de ele ter coparticipação ou não, não muda a cobertura obrigatória. Ele só muda a forma como você paga por ela.
Importante: Se a cirurgia for para mudar a aparência (cirurgia estética) e não for para consertar algo importante para a sua saúde (cirurgia reparadora), a regra da ANS geralmente não obriga a cobertura. Mas cirurgias necessárias para a saúde, como tirar o apêndice ou corrigir um problema no coração, são cobertas.
O Que Você Paga na Cirurgia?
Quando você precisa de uma cirurgia, o seu plano com coparticipação vai cobrir a maior parte das despesas, que são muito caras. Estamos falando de honorários do médico, do anestesista, da equipe cirúrgica, os materiais usados, o quarto do hospital (a diária de internação), os medicamentos e os exames feitos durante a internação.
O que você paga é a coparticipação.
- Taxa Fixa ou Percentual: Seu contrato vai dizer como essa taxa é cobrada. Às vezes, é um valor fixo (por exemplo, você paga R$ 500,00 por todo o evento de internação, não importa quantos dias dure). Em outros casos, é um percentual sobre o custo total do procedimento (por exemplo, você paga 20% do valor da cirurgia).
O Teto de Coparticipação: Seu Escudo de Proteção
O mais importante para entender sobre a coparticipação em procedimentos caros como cirurgias é que a ANS colocou um “teto” (um limite máximo) no quanto o plano pode te cobrar. Ninguém quer que uma cirurgia de emergência, que custa R$ 100.000,00, leve a pessoa a pagar R$ 20.000,00 só de coparticipação, não é mesmo?
Por isso, as regras da ANS dizem que o valor máximo que você pode pagar de coparticipação em um único evento de internação (como uma cirurgia) ou em um mês, ou até mesmo em um ano, deve ter um limite.
- Teto por Evento (Internação): Para uma internação, o plano não pode cobrar por cada coisinha que você usa dentro do hospital (tipo um exame, uma injeção ou a consulta do médico no quarto). A coparticipação deve ser cobrada por “evento” (a internação como um todo) e esse valor deve ser limitado.
- Limite Mensal e Anual: Em muitos planos, o valor total que você paga de coparticipação por mês não pode ser maior do que o valor da sua mensalidade. Além disso, existe um limite anual: o valor total de coparticipação que você paga em um ano não pode ser maior do que 12 mensalidades do seu plano. Esses limites existem para proteger você de gastar muito dinheiro de uma vez só.
Exemplo Prático para Crianças (e Adultos!)
Vamos usar nosso clube novamente:
- A Mesada: Sua mesada (a mensalidade) é pequena porque você tem um plano com coparticipação.
- O Problema: Você se machuca e precisa ir para o “salão de festas” do clube para uma cirurgia (cirurgia de apêndice).
- O Custo Real: O custo real para o clube (plano) é R$ 50.000,00 (muito dinheiro!).
- Sua Parte (A Coparticipação): Seu contrato diz que você paga 20% da cirurgia, mas com um teto de R$ 1.000,00 por internação.
- Cálculo: 20% de R$ 50.000,00 seria R$ 10.000,00.
- A Proteção: Mas, como existe o teto de R$ 1.000,00 no seu contrato, você só pagará R$ 1.000,00 (que virá na sua próxima fatura, junto com a mensalidade). O plano paga os R$ 49.000,00 restantes.
Se não houvesse o teto, você pagaria os R$ 10.000,00, e é por isso que é essencial verificar o limite máximo no seu contrato.
Fatores Adicionais para Cirurgias
Além da coparticipação, há mais duas coisas que você precisa sempre lembrar:
1. Carência
A carência é como um tempo de espera obrigatório. Depois de assinar o contrato, você tem que esperar um tempo para poder usar certos serviços.
- Urgência/Emergência: Para casos muito graves e imediatos (como um acidente ou um ataque de apêndice), a carência é de, no máximo, 24 horas. Isso significa que, se for uma emergência, o plano deve cobrir quase de imediato.
- Cirurgias Eletivas: Para cirurgias que você pode planejar (que não são de emergência, como operar a catarata), a carência máxima é de 180 dias (cerca de 6 meses).
Você só pode fazer a cirurgia e ter a cobertura (mesmo pagando a coparticipação) se a carência do seu plano já tiver terminado.
2. Doenças Preexistentes
Se você já tinha uma doença ou lesão quando contratou o plano de saúde, e essa doença precisa de uma cirurgia, o plano pode aplicar uma carência especial de 24 meses (2 anos) para essa cirurgia específica. Por isso, é muito importante sempre falar a verdade sobre sua saúde na hora de preencher a proposta do plano.
A Regra de Ouro
O plano com coparticipação oferece uma mensalidade mais leve, tornando o acesso à saúde privada mais fácil para muitas famílias. E sim, ele cobre cirurgias da mesma forma que um plano sem coparticipação, desde que a cobertura hospitalar esteja inclusa no seu contrato.
A regra de ouro é: você paga uma parte (a coparticipação), mas a maior parte e o risco do custo altíssimo ficam com o plano de saúde. Graças aos limites de cobrança da ANS, você está protegido de pagar um valor gigantesco por uma cirurgia de alto custo.
Sempre leia seu contrato para saber exatamente o valor máximo (o “teto”) que você pode ser cobrado por uma internação ou cirurgia. Entender esses limites é a chave para usar seu plano de saúde com tranquilidade e sem sustos no bolso!
